Biểu mẫu yêu cầu HCFA 1500, còn được gọi là CMS-1500, cho phép các cơ sở y tế gửi yêu cầu bảo hiểm y tế đến các hãng bảo hiểm như Medicare và Medicaid; biểu mẫu này có thể được gửi dưới dạng điện tử. Biểu mẫu này yêu cầu nhiều thông tin cá nhân về bệnh nhân và chính sách bảo hiểm. Biểu mẫu có sẵn để tải xuống trực tuyến.
Khi điền vào biểu mẫu CMS-1500, hãy bao gồm dữ liệu bệnh nhân như tên, địa chỉ, tình trạng hôn nhân, tình trạng công việc và ngày sinh. Nếu bệnh nhân tham gia chương trình bảo hiểm của người khác, thông tin của bên được bảo hiểm khác phải được bao gồm. Thông tin khác trên biểu mẫu bao gồm tình trạng của bệnh nhân, ngày nhập viện, chẩn đoán, các thủ tục liên quan và người giới thiệu nếu có.
